Artigo Científico Medidas de Avaliação Clínica em Pacientes com Espondilite (Historico)

RESUMO

A espondilite anquilosante (EA) é uma doença inflamatória
osteoarticular crônica e sistêmica de etiologia desconhecida. Dependendo
de sua atividade e gravidade, a EA altera a qualidade
de vida do paciente, acarretando diferentes graus de incapacidade
física, social, econômica e/ou psicológica. Consequentemente,
torna-se difícil quantificar e mensurar a doença, baseando-se
apenas em um parâmetro clínico ou laboratorial. Desde o início
da década de 90, têm sido descritos diversos instrumentos para
avaliar atividade da doença, comprometimento funcional, grau
de lesão estrutural, evolução do paciente e qualidade de vida
apresentados pelos pacientes com EA. Apresentamos uma revisão
desses diferentes instrumentos de avaliação clínica.
Palavras-chave: espondilite anquilosante, instrumento de
avaliação, revisão.
 
INTRODUÇÃO


A espondilite anquilosante (EA) é uma doença inflamatória
osteoarticular crônica e sistêmica de etiologia desconhecida.
Geralmente, inicia-se na segunda ou terceira décadas
de vida, acometendo principalmente indivíduos do sexo
masculino, na razão de 3 a 5:1(1, 2). Nos Estados Unidos, por
exemplo, a prevalência de pacientes com EA é de 0,19%(3).
Os pacientes portadores de EA apresentam, na história
natural da sua doença, acometimento inicial do esqueleto
axial, sendo característico o envolvimento bilateral e precoce
das articulações sacroilíacas (sacroiliíte). As articulações
periféricas e estruturas peri-articulares podem ser afetadas
como: artrite periférica assimétrica e/ou entesites(4).
Aproximadamente, 36% apresentam artropatia periférica
proximal (quadril e ombros) ou distal no decorrer do
quadro clínico(5).
A EA altera a qualidade de vida do paciente, acarretando
diferentes graus de incapacidade física, social, econômica
ou psicológica(6), dependendo de sua atividade e gravidade.
Conseqüentemente, torna-se difícil quantificar e mensurar
a doença em si, baseando-se apenas em alguns parâmetros
clínicos ou laboratoriais.
Desta forma, desde o início da década de 90, têm sido
descritos diversos instrumentos para avaliar os diferentes
problemas apresentados pelos pacientes com EA, auxiliando
a quantificar a atividade da doença, o comprometimento
funcional, o grau de lesão estrutural, a evolução do paciente
e a qualidade de vida.
Assim sendo, foram criados ou adaptados instrumentos
capazes de avaliar a doença sob o ponto de vista da
atividade da doença, metrológico, radiológico, de variável
laboratorial, de bem-estar dos pacientes e de capacidade
funcional(7).
O uso de marcadores laboratoriais de fase aguda de
doença é, em geral, controverso, uma vez que não há
sempre uma correlação entre a atividade da doença e estes
marcadores(8). Não há exame laboratorial que, isoladamente,
estabeleça o diagnóstico de EA, mas eles podem auxiliar
na avaliação do grau de atividade inflamatória.
Os exames mais utilizados para o diagnóstico e o
seguimento da doença são: a) a velocidade de hemossedimentação
(VHS), na maioria dos pacientes, encontra-se
elevada principalmente nos surtos agudos da doença; b) a
proteína C reativa (PCR), sendo ainda controversa a sua
associação com a atividade da doença(9).
Além dessas alterações consideradas específicas no
monitoramento da atividade inflamatória da EA, existem as
não-específicas, como anemia, aumento da fosfatase alcalina
e da creatino-fosfoquinase.
Os diversos instrumentos de medidas, compostos por
dados objetivos e/ou subjetivos, apresentam diferente
grau de confiabilidade, precisão, sensibilidade às mudanças
clínicas e reprodutibilidade.
Entretanto, a relação entre estes e a atividade clínica,
progressão da doença, bem como a resposta ao tratamento,
ainda permanecem indefinidas(8).
No presente trabalho, apresentamos uma revisão desses
diferentes instrumentos de avaliação clínica.

INSTRUMENTOS


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Elaborado por Mander et al(10), The Mander Enthesis
Index (MEI) é um instrumento para avaliar entesites em
EA. A avaliação das 66 enteses distribuídas aos pares e
realizada através da dígito-pressão mensura a intensidade
da dor graduando-a numa escala de zero a três (zero:
sem a dor; 1: dor leve; 2: dor moderada: 3: dor intensa).
Desta forma, a mensuração pode variar de zero a 192.
Quanto maior a pontuação, maior é a quantidade e/ou
intensidade de entesites. É pouco utilizado na prática
clínica, pois focaliza somente as enteses, não sendo sensível
a outras variações clínicas. A realização da avaliação requer
treinamento especializado, com custo de tempo, tornandose
às vezes inaceitável pelos pacientes, já que são submetidos
à aplicação da dígito-pressão em enteses dolorosas. Além
disso, ocorre muita discrepância na pontuação do índice,
variando entre os pacientes e realizadores. Correlacionase
bem com os escores de dor (r=0.67, p<0,01) e rigidez
(r=0,46, p<0.05)(10).

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Com a finalidade de tornar o MEI mais viável, Heuft-
Dorenbosch et al(11) elaboraram e validaram Maastricht
Ankylosing Spondylitis Enthesitis Score (MASES), uma
forma simplificada do MEI. Foram definidas 13 principais
áreas de entesites: primeira e sétima articulação
costoesternais bilateral, espinhas ilíacas ântero-superior e
póstero-superior da crista ilíaca bilateral, borda superior da
crista ilíaca bilateral, processo espinhal da quinta vértebra
lombar, ponto de inserção de tendão de Aquileu bilateral,
sem graduação da intensidade de dor. Portanto, este instrumento
fornece quantidade total de entesites que varia
de zero a 13.

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Em 1998, o International Assessment in Ankylosing
Spondylitis working group (ASAS) definiu domínios para
avaliação clínica e do tratamento fisioterápico, assim como
a efetividade das drogas na melhora dos sintomas e controle
da atividade da EA. Posteriormente, foram definidos os
instrumentos a serem utilizados para analisar cada domínio,
que seriam: dor, rigidez espinhal e inflamação, habilidade
funcional, bem-estar global e mobilidade espinhal(12).